Fii Sanatos

Tusea convulsivă (popular „tuse măgărească”, „tusea de 100 zile”) este o boală infecţioasă acută, cu contagiozitate ridicată, determinată de cocobacilul Bordetella pertussis, caracterizată clinic prin accese paroxistice de tuse spasmodică, precedate de un inspir zgomotos (repriz), modificări hematologice caracteristice şi risc mare de complicaţii.

Un procentaj semnificativ din cazurile de tuse convulsivă este cauzat de alți membri ai genului Bordetella, de exemplu B. parapertussis și B. holmesii. Această boală aduce o povară importantă sistemului de îngrijiri medicale și este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate în întreaga lume. Se estimează că boala afectează anual 48,5 milioane de persoane de orice vârstă, la nivel global, rezultând 295.000 decese, majoritatea survenind la sugarii mici. Simptomele sunt inițial usoare, apoi pot evolua către tuse severă care explică denumirea sunetului caracteristic din timpul inspirației ce urmeaza accesului de tuse: „tuse măgărească” (în engleză „whoop”). Faza de tuse durează între câteva zile și câteva luni. Prevenția prin vaccinare este de imporanță primordială, dată fiind severitatea bolii la sugari și copii. Deși tratamentul cu antibiotice aduce un beneficiu direct redus persoanei infectate, acestea sunt recomandate pentru că scurtează perioada în care persoana respectivă este infecțioasă.

Căi de transmitere: adolescenții și adulții reprezintă sursa importantă de transmitere a agentului patogen, care se poate face pe cale directă (respiratorie) sau indirectă, prin contactul cu secreții sau obiecte recent contaminate. Infecția nu are sezonalitate, dar este mai frecventă iarna și toamna. Contagiozitatea bolii este foarte crescută în familii (80-90%). Bolnavii sunt contagioși aproximativ 3-4 săptămîni.

Epidemiologie

Tusea convulsivă este o boală endemică, cu vârfuri epidemice care apar la interval de 2-5 ani. Vaccinarea copiilor la nivel global și reducerea consecutivă a incidenței bolii nu par să fi modificat aceste intervale, sugerând că circulația endemică a bacteriei în comunitate continuă. În pofida disponibilității de peste 40 de ani a vaccinurilor pertussis eficiente, tusea convulsivă este, încă, endemică în multe țări, inclusiv în țări dezvoltate cu acoperiri vaccinale înalte la copii După introducerea pe piață a vaccinurilor pertussis la mijlocul anilor 1940, incidența globală a bolii a scăzut dramatic: în țările industrializate vaccinarea pe scară largă în perioada anilor 1950-1960 a favorizat reducerea cu peste 90% a incidenței bolii și a mortalității. Totuși, începând cu anii 1980, multe țări industrializate cu acoperiri vaccinale înalte se confruntă cu o creștere a incidenței tusei convulsive. Această creștere este caracterizată printr-o deplasare către grupele de vârstă mai înaintată și printr-o recrudescență a bolii la sugarii în vârstă de sub 1 an, în particular la cei sub 6 luni care sunt prea mici pentru a fi complet vaccinați. Dispariția imunității dupa vaccinare sau infecție, combinată cu absența rapelurilor (“boosters”) regulate, fie sub forma celor vaccinale, fie a expunerii naturale la B. pertussis – din cauza circulației scăzute a bacteriei în populațiile corect vaccinate – s-a sugerat că ar explica această deplasare în distribuția bolii către grupe de vârstă mai mari. Creșterea gradului de conștientizare în rândul medicilor privind apariția bolii la adulți, ca și îmbunătățirea metodelor de diagnostic de laborator, ar putea conta și ele în această schimbare în epidemiologia bolii.

În perioada prevaccinală morbiditatea prin tusea convulsivă în Republica Moldova a fost în medie 290 cazuri la 100 mii populaţie, fiind diminuată în urma vaccinării copiilor cu aproximativ 98%. Imunizările, măsurile profilactice şi antiepidemice efectuate au permis menţinerea situaţiei epidemice favorabile. Din cauza diminuării nivelului cuprinderii cu vaccinări, numărul bolnavilor prin tusea convulsivă a crescut de la 31 în a. 2010 până la 188 în anul 2014. Dintre bolnavii prin tusea convulsivă circa 80% n-au fost vaccinați contra acestei infecții. Fiți cu noi pe facebook:

Clasificarea tusei convulsive (TC) în funcţie de manifestările clinice ale bolii:

• Tipică
• Atipice
  • frustă
    • lipsa perioadei convulsive
    • din semne clinice este prezentă tusea uscată insistentă
    • se înregistrează la copii vaccinaţi incomplete contra tusei convulsive, sau au primit imunoglobulina în perioada de incubaţie
    • este mai periculoasă epidemiologic
• asimptomatică - lipsa semnelor clinice
• abortivă – după perioada prodromală urmează perioada convulsivă de scurtă durată (pînă la 1săptămînă), apoi însănătoşire clinică.

Clasificarea TC în funcţie de severitatea bolii:

• Uşoară
  • Frecvenţa acceselor de tuse nu depăşeşte 10-15 în 24 ore şi sunt de scurtă durată
  • Vome, insuficienţa respiratorie absente
  • Starea generală satisfăcătoare, apetitul, somnul bun
  • Manifestări fizicale în plămîni lipsesc, sau semne de pulmon emfizematos
  • Analiza generală a sîngelui adesea fără modificări
  • Durata perioadei spasmodice 4-5 săptămîni
  • Complicaţii absente
    
    
• Medie
  • Frecvenţa acceselor de tuse 16 - 25 în 24 ore
  • Accesul de tuse mai îndelungat, adesea cu expectoraţia unui mucus vâscos, sau vome, reprize frecvente
  • Starea generală deteriorată, se observă excitabilitate, apetitul scăzut, somnul neliniştit
  • În timpul accesului de tuse apare cianoza periorală, insuficienţa respiratorie
  • Chiar şi în afara accesului de tuse se păstrează faciesul edemaţiat, pleoapele păstoase, poate fi sindrom hemoragic
  • În plămîni raluri uscate şi umede
  • La radiografia cutiei toracice „pulmon emfizematos”
  • Analiza generală a sîngelui: leucocitoză, limfocitoză, VSH-ul în normă
  • Durata perioadei spasmodice 5-7 săptămîni
  • Pot apărea complicaţii
    
    
• Severă
  • Perioada prodromală se scurtează pînă la 3-5 zile
  • Frecvenţa acceselor de tuse depăşeşte 26-30 ori în 24 ore
  • Accesul de tuse devine îndelungat, reprize frecvente, vome, apnee (stop respirator) însoţit de cianoza generală
  • Insuficienţă respiratorie manifestă (dereglări de ritm, acrocianoză, paliditatea tegumentului şi în afara accesului de tuse
  • Copiii sunt excitabili, adinamici, pasivi
  • Faciesul, pleoapele edemaţiate, adesea au loc hemoragii nazale și în scleră, peteşii
  • Pot fi ulceraţii şi eroziuni ale frenului lingual (țesutul ce leagă limba de cavitatea bucală, popular “ața de sub limbă”)
  • Analiza generală a sîngelui: leucocitoză, limfocitoză, VSH-ul în normă, sau uşor accelerat
  • Durata perioadei spasmodice 7-8 săptămîni
  • Complicaţii frecvente: pneumonii, encefalopatii, otite, etc.

Clasificarea TC în funcţie de caracterul bolii:

• Ciclică, fără complicaţii
• Cu complicaţii

Perioada de incubaţie în tusea convulsivă este de la 5 la 14 zile, iar în unele cazuri poate fi pînă la 21 de zile, cel mai frecvent 10-12 zile și rar până la 42 de zile. Tabloul clinic variază în funcție de o serie de factori precum vârsta, statusul vaccinal și infecții concomitente, dar, în general, boala are o durată de cateva săptămâni și evoluează în 3 perioade:

• Perioada prodromală:
  
  
  • Debut treptat
  • Intoxicaţie generală absentă sau discretă
  • Subfebrilitate sau febră (mai rar) 1-3 zile
  • Semne de catar banal al căilor respiratorii: rinită, tuse uscată, obsedantă, predominant nocturnă, uneori urmată de vărsături, rebelă tratamentului
  • Durata acestei perioade este de 1-2 săptămîni
  • În analiza generală a sîngelui pot fi schimbări caracteristice: leucocitoză, limfocitoză, VSH-ul în normă.
    
    
• Perioada de stare (convulsivă, spasmodică, paroxistică) - durează, de obicei, 1-6 săptămâni
  
  
  • Apariţia tusei în accese (cu caracter spasmodic, convulsiv, paroxistic)
  • Componentele accesului de tuse:
    • Aura (senzaţie de nelinişte);
    • Inspiraţie bruscă, adîncă
    • O serie de secuse expiratorii (expirații forțate), scurte, afone, spastice;
    • Pauză de expiraţie forţată
    • Inspiraţie adîncă, prelungită, sonoră – „repriza”;
    • În continuare se repetă secusele expiratorii şi repriza.
      
      
  • Accesul de tuse poate fi constituit din multe cicluri de secuse expiratorii
  • Se termină accesul de tuse prin expectoraţia dificilă a unui mucus vâscos şi adesea cu vărsături
  • Durata accesului poate fi scurtă, pînă la 1 minut, sau poate dura 2-4 minute în formele severe
  • Numărul acceselor în 24 ore variază de la 8-10 pînă la 40-50 în forme severe ale bolii
    
    
  • Faciesul pacientului în timpul accesului de tuse:
    • Edemaţiat, congestionat, cianotic
    • Încruntat
    • Ochii injectaţi, lacrimoşi, hemoragii conjunctivale
    • Edem palpebral
    • Limba proectată în afară
    • Frenul lingual încordat cu posibile eroziuni sau ulceraţii
    • Salivaţie
      
      
  • Alte manifestări:
    • hemoragii nazale (epistaxis);
    • hemoragii cutanate (peteşiale), pe faţă, gît, torace;
    • eroziuni sau ulceraţii al frenului lingual;
    • în plamîni timpanită, raluri uscate și umede de diverse calibre;
    • bronşite (date auscultative dificile, starea general a pacientului satisfăcătoare;
    • apnee (stop respirator):
      • spasmodică (30 secunde-1 minut) în timpul accesului de tuse
      • sincopală (paralitică) 1-2 minute, nu este legată de accesul de tuse, apare pe fon de moleşală, hipotonie generală, paliditatea tegumentelor, apoi cianoză şi lipsa respiraţiei 1-2 minute
    • atelectazii;
    • encefalopatie;
    • diaree.
      
      
• Perioada de declin şi convalescenţă
  
  
  • Accesele de tuse se răresc, devin mai scurte, uşoare
  • Starea generală se ameliorează
  • Voma poate persista, ca un fenomen de obişnuită sau reflex condiţionat (la emoţii, etc.)
  • Caracterul spastic al tusei mai persistă revenind şi în cazul unei suprainfecţii respiratorii
  • Durata - 2-4 săptămîni.
    
    

Tusea convulsivă tipică este întîlnită, de obicei, la copii de vârstă preșcolară și școlară, în timp ce forma atipică este frecvent observată la sugari, adolescenți și adulți. La sugarii mai mici de 6 luni, sunetul caracteristic este de obicei absent, iar tusea este frecvent urmată de episoade apneice, care duc către cianoză și hipoxemie. Boala este de obicei mai ușoară la adolescenți și adulți, constând în tuse persistentă, frecvent fără whoop. Tusea convulsivă se transmite prin picături, de exemplu când o persoană infectată strănută sau tușește, atunci când se află în contact cu alte persoane. Mulți sugari și copii mici se îmbolnăvesc de la adulți sau frați mai mari, care frecvent nu știu că sunt bolnavi. Fiți cu noi pe facebook:

Investigaţii paraclinice: Fiți cu noi pe facebook:

• Analiza generală a sîngelui determină leucocitoză, limfocitoză.
• Cultura din exudatul faringian pentru depistarea Bordetellei pertussis
• Determinarea anticorpilor specifici clasa IgM (perioada precoce), IgG (perioada tardivă) în serul sangvin prin analiza imunoenzimatică.
• Reacţie de imunofluorescenţă din exudatul faringian pentru depistarea Bordetellei pertussis.
• Reacţie latex-aglutinare din exudatul faringian pentru depistarea Bordetellei pertussis.
• PCR
• Radiografia cutiei toracice - „pulmon pertussis” – emfizematos, cu hil îngroşat şi îmbogăţirea desenului pulmonar, focare de infiltrație a ţesutului pulmonar sau în părţile inferioare bilateral.

Persoanele cu tuse convulsivă sunt infecțioase de la începutul fazei catarale (rinoree, strănut, febră usoară, tuse ușoară) și până la a treia săptămână după debutul paroxismelor (episoade multiple, frecvente, de tuse) sau până la 5 zile după începerea tratamentului antibiotic. O recomandare rezonabilă este de a trata copiii în vârstă de peste 1 an în primele 2 săptămâni de la debutul tusei, precum și sugarii și femeile gravide (în special cele aflate aproape de termen) în perioada de 3 săptămâni de la debutul tusei.

În cazul formelor clinice ușoară și medie se recomandă tratament la domiciliu – antibiotice (eritromicină, amoxicilină, azitromicină), antitusive, mucolitice, expectorante, bronholitice, prebiotice, probiotice, antihistaminice, vitamine. Formele severe necesită tratament spitalicesc.

Dacă pacientul este diagnosticat tardiv, antibioticele nu vor influența evoluția bolii și chiar în lipsa antibioticelor pacientul nu va mai transmite bacteria. Antibioticele scad durata perioadei infecțioase și, astfel, previn transmiterea.   Fiți cu noi pe facebook:

Complicațiile comune ale bolii includ pneumonia, encefalopatia sau convulsiile. Majoritatea copiilor mai mari și a adulților sănătoși se vor reface complet după boală, însă cei cu comorbidități pot fi la risc mai mare de severitate, inclusiv deces. Infecția la nou-născuți este, în mod particular, severă. Se estimează că tusea convulsivă este fatală la 1,6% din sugarii în vârstă de sub 1 an, spitalizați. Sugarii în vârstă de sub 1 an este mai probabil să dezvolte complicații, cum ar fi: pneumonie (20%), encefalopatie (0,3%), convulsii (1%), dezvoltare inadecvată, deces (1%) — probabil din cauza abilității bacteriei de a supresa răspunsul imun împotriva ei. Tusea convulsivă poate cauza hipoxie cerebrală severă indusă de tusea paroxistică și 50% din sugarii internați vor suferi de apnee. Numărul deceselor raportate, cauzate de tusea convulsivă, a crescut substanțial în ultimii 20 de ani.

• În formele uşoare şi medii, inclusiv la copii vaccinaţi DTP, boala durează 4-6 săptămîni. În consecinţă are loc vindecarea completă, complicaţii apar rareori. Prognosticul este favorabil.
• În formele severe durata bolii poate fi 6-8 săptămîni şi mai mult, adesea pot surveni complicaţii (bronşită, pneumonie, encefalopatie).

Complicaţii şi sechele

•  Sistemul respirator:
  • Pneumonie
  • Emfizem pulmonar
  • Emfizem mediastinal şi cutanat Atelectezii pulmonare Bronşiectazii Pneumotorax spontan
• Sistemul nervos:
  • Encefalopatii
  • Encefalite prin mechanism mixt: alergic, hipoxic, toxic
  • Pareze, paralizii ale nervilor cranieni (III), etc.
• Complicaţii hemoragice:
  • Hemoragii conjunctivale, palpebrale
  • Epistaxis
• Complicaţii mecanice:
  • Prolaps rectal
  • Hernie ombilicală
  • Rupturi diafragmale
  • Ulceraţie al frenului lingual
• Complicaţii prin suprainfecţii bacteriene şi virale:
  • Bronhopneumonii
  • Pneumonii
  • Otite
    
    

Profilaxie

• Profilaxia specifică

Profilaxia specific în Republica Moldova este obligatorie şi se face conform Programului Naţional de Imunizări cu vaccinul DTP+Hib (difteria, tetanos, pertussis + Hib), care este administrat copiilor la vîrsta de 2, 4, 6 luni (vaccinarea primară) şi DTP la 22-24 luni (revaccinarea). Vaccinul DTP+Hib se administrează 0,5 ml, intramuscular, în partea anterio- laterală a coapsei, porţiunea medie. Fiți cu noi pe facebook:

• Profilaxia nespecifică (măsuri antiepidemice în focar)
  
  
  • Depistarea activă şi izolarea precoce a pacientului la domiciliu sau în secţiile de boli infecţioase pe o durată de 25 zile de la debutul bolii
  • Declararea obligatorie a cazului de îmbolnăvire
  • Tratamentul bolnavului va dura în formele uşoare şi medii 1-2 săptămîni, iar în cele severe sau/şi cu complicaţii 2-3 şi mai multe săptămîni
  • Admiterea în colectivităţi a convalescenţilor după pertussis se va face după 25-30 zile de la debutul bolii
  • Depistarea şi supravegherea persoanelor de contact timp de 14 zile de la ultimul caz
  • Verificarea antecedenelor vaccinale la persoanele de vîrsta eligibilă şi imunizarea lor în cazuri necesare
  • În colectivităţi de copii – carantină pe grup timp de 14 zile de la ultimul caz
  • Aerisirea încăperi şi dereticarea umedă de 2-3 ori pe zi.