Fii Sanatos

Бронхиальная астма – это хроническое заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, чаще ночью и (или) ранним утром.

Эпидемиология астмы

Распространенность астмы среди детей и взрослых составляет 10-15% и 5-10% соответственно. Несмотря на оптимизацию подходов к ведению больных астмой, смертность от этого заболевания не снижается. Причины повсеместного возрастания болезненности/смертности остаются не всегда установленными.

Факторы риска для БА

Факторы риска для БА могут быть классифицированы как:

• внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), которые обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или защищают от нее;
• внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или развитие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению БА и/или длительному сохранению симптомов болезни.

Факторы предрасположения   к  БА 

• генетическая предрасположенность (генетика астмы): оксид азота, белок катепсин G, эозинофильная пероксидаза, катионный белок и др.
• центральное звено – иммунологическая предрасположенность с эффектами повышенного количества и активности Т-хелперов 2-ого типа и др.
• атопия
• гиперреактивность дыхательных путей

Внешние факторы

Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей:

• домашние аллергены: домашняя пыль, аллергены животных, аллергены тараканов, грибы
• внешние аллергены: пыльца, грибы
• профессиональные (сенсибилизаторы)
• курение: пассивное курение, активное курение,
• воздушные поллютанты: внешние поллютанты, поллютанты помещений
• респираторные инфекции
• гигиеническая гипотеза, паразитарные инфекции
• социально-экономический статус, число членов семьи
• диета и лекарства
• ожирение

Факторы, провоцирующие обострения БА

• домашние и внешние аллергены
• поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты
• респираторные инфекции
• физическая нагрузка и гипервентиляция
• изменение погодных условий
• двуокись серы
• пища, пищевые добавки, лекарства
• чрезмерные эмоциональные нагрузки
• курение (активное и пассивное)
• ирританты, такие как - домашние аэрозоли, запахи, краски

Механизмы развития бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, протекающее с рецидивирующими обострениями.
Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как - ремоделирование дыхательных путей.

В настоящее время принято считать, что в основе рецидивирующих обострений БА лежит воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

• приступообразный сухой кашель, чаще рано утром или ночью, который может сопровождаться свистящими хрипами в груди. По окончании приступа возможно отделение небольшого количества вязкой желтой мокроты
• одышка с преимущественным затруднением выдоха
• чувство нехватки воздуха
• чувство заложенности в груди
• свист в грудной клетке
• приступы удушья

Указанные симптомы беспокоят чаще всего ночью, ранним утром и при контакте с различными провоцирующими факторами:

• аллергенами: некоторые продукты питания (например: цитрусы, шоколад, молоко, орехи и т.п.), лекарственные препараты (например, антибиотики), домашняя и библиотечная пыль, пыльца растений, шерсть животных;
• вдыхание холодного воздуха;
• контакт с продуктами бытовой химии (чистящие средства, порошки, парфюмерия);
• физические нагрузки (например, бег);
• острые респираторные вирусные заболевания (простуда) и т.п.

В момент приступа человек старается принять сидячее положение с упором рук в стол или сиденье стула (так легче дышать).

Формы бронхиальной астмы:

• преимущественно аллергическая – ее возникновение связано с установленным аллергеном, например, некоторыми продуктами питания (цитрусы, шоколад, молоко, орехи и т.п.), домашней, библиотечной пылью, пыльцой растений, шерстью животных. В рамках аллергической формы выделяют так называемую атопическую бронхиальную астму: как правило, возникает она с раннего детства и имеет склонность к повышенной чувствительности к бытовым факторам (например, чистящие средства, стиральные порошки и т.д.);
• неаллергическая – связана с факторами неаллергической природы (например, с гормональными изменениями у женщин в период менструального цикла). К этой форме относится так называемая идиосинкразическая (или аспириновая) бронхиальная астма, проявляющаяся непереносимостью аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов и всех лекарств желтого цвета, симптомами бронхиальной астмы (приступы удушья, сухого кашля, одышки с затруднением выдоха) и образованием полипов (доброкачественные разрастания мягких тканей, выступающие над слизистой оболочкой) в полости носа;
• смешанная (сочетает признаки двух вышеуказанных форм).

Отдельно выделяют кашлевой вариант бронхиальной астмы, который проявляется только приступами кашля, без одышки и удушья.

По тяжести течения заболевания выделяют следующие формы заболевания.

• Бронхиальная астма интермиттирующего (перемежающегося) течения легкой степени:
  • редкие приступы астмы (приступы одышки и кашля) – реже 1 раза в неделю;
  • в ночное время приступов астмы нет;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) более 80%;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии (метод исследования функции дыхания, применяемый пациентами для самоконтроля в домашних условиях с помощью специального прибора — пикфлоуметра): разброс ПСВ (пиковая скорость выдоха – параметр, оценивающий состояние функции дыхания) между утренними и вечерними показателями менее 20%.
• Бронхиальная астма персистирующая (постоянная) легкой степени:
  • приступы астмы не менее 1 раза в неделю (но не более 1 раза в день);
  • возможны приступы астмы в ночное время;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 более 80%;
  • небольшие нарушения функции внешнего дыхания по данным пикфлоуметрии: разброс ПСВ между утренними и вечерними показателями от 20% до 30%.
• Бронхиальная астма персистирующая средней тяжести:
  • приступы астмы чаще 1 раза в неделю;
  • обострения заболевания нарушают работоспособность (учащение приступов днем или ночью);
  • ночные приступы астмы более 1 раза в неделю;
  • умеренные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1 60-80%;
  • разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.
• Бронхиальная астма персистирующая тяжелой степени:
  • постоянные приступы в течение дня;
  • работоспособность сильно ограничена;
  • частые ночные приступы астмы;
  • значительные нарушения функции внешнего дыхания по данным спирометрии (метод исследования функции дыхания): ОФВ1менее 60%;
  • разброс между утренними и вечерними показателями ПСВ более 30%.

По уровню контроля над заболеванием (по выраженности проявлений бронхиальной астмы) выделяют следующие его формы: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

•  Контролируемая:
  • дневных симптомов нет или меньше 2 в неделю;
  • нет ночных симптомов;
  • нет ограничения физической активности;
  • нет потребности в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) или потребность в их использовании менее 2 раз в неделю;
  • нет обострений в течение года;
  • нормальные показатели функции внешнего дыхания.
• Частично контролируемая (неполностью контролируемая) – при наличии любого из нижеперечисленных признаков:
  • дневные симптомы более 2 в неделю;
  • есть ночная симптоматика;
  • есть ограничение физической активности;
  • потребность в бронхолитиках (препараты для быстрого снятия приступа) более 2 раз в неделю;
  • есть обострения в течение года;
  • сниженные показатели функции внешнего дыхания.
• Неконтролируемая – выставляется при наличии трех и более признаков частично контролируемой бронхиальной астмы.
• Обострение – резкое ухудшение течения заболевания, нарастание всех симптомов.

• Оценка анамнестических данных:
  • преморбидный фон (недоношенность, нерациональное вскармливание, атопические заболевания, частые ОРВИ)
  • наследственный аллергологический анамнез
  • связь заболевания с причинными аллергенами
  • экоаллергия, табачный дым
  • повторяющиеся эпизоды бронхообструкции и эффективность бронхолитической терапии
• Клиническая симптоматика:
  • экспираторная одышка
  • свистящие хрипы
  • чувство дыхательного дискомфорта
  • приступообразный кашель.
• Оценка функции внешнего дыхания:
  • спирография с оценкой степени выраженности и обратимости бронхообструкции по показателям (FEV1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду, FVC — форсированная жизненная емкость легких, соотношение FEV1/ FVC;
  • анализ спирографии с применением нагрузочных и медикаментозных тестов;
  • пикфлоуметрия — мониторирование суточной вариабельности пиковой скорости выдоха

• Иммунологическое исследование:
  • оценка показателей системной иммунологической защиты (клеточных, гуморальных и макрофагальных) и факторов местного иммунитета с учетом количественных показателей и функционального состояния различных звеньев иммунной системы.
• Аллерготестирование для выявления причинно-значимых аллергенов:
  • методы in vitro (определение причинно значимых аллергенов с использованием ИФА, ИТМ и т.д.)
  • методы in vivo (скарификационные и уколочные тесты).

Основные цели и задачи терапии БА у детей

• ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля БА)
• уменьшение частоты и выраженности обострений
• предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов
• нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания
• восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок
• отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии
• предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии
• предупреждение инвалидизации
  
  

Основные направления в терапии БА у детей и подростков

• устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)
• превентивная (контролирующая) терапия
• фармакотерапия острого периода болезни
• аллерговакцинация
• реабилитация
• обучение пациентов и их родителей

Фармакотерапия БА

Контролирующие препараты:

• противовоспалительные средства
• препараты кромоглициловой кислоты и недокромила натрия
• ингаляционные кортикостероиды
• антилейкотриеновые препараты
• длительнодействующие бронхолитики
• сальметерол и Формотерол
• комбинированные препараты
• ИГКС+длительнодействующие бета-2-агонисты

Препараты, облегчающие состояние:

• быстродействующие бета-2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)
• метилксантины (теофиллин)
• холинолитики (ипратропиума бромид)
• комбинированные препараты (фенотерол + ипратропиума бромид)

Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный
Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы позволили пересмотреть подходы к ее лечению.

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у детей до 5 лет

Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день.

Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттирующая БА	Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	Ингаляционный ГКС (низкие дозы)	Теофиллин замедленного высвобождения или Кромогликат натрия
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	Ингаляционный ГКС (средние дозы)	Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол); Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	Высокие дозы ИГКС + один или более следующих лекарственных средств при необходимости: Ингаляционный пролонгированный b2-агонист (фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол); Теофиллин с медленным высвобождением; Системный глюкокортикостероид

На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист по потребности, но не чаще 3-4 раз в день.

Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий пероральный b2-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением.

Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания у детей старше 5 лет

Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день.

Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттирующая БА	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	Ингаляционный ГКС (низкие дозы)	Теофиллин замедленного высвобождения или Кромогликат натрия
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	Низкие/средние дозы ингаляционных кортикостероидов +ингаляционный пролонгированный b2-агонист (возможна фиксированная комбинация: флутиказон/сальметерол);	Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ингаляционных кортикостероидов + пероральный пролонгированный b2-агонист Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов
Ступень 4 Тяжелая  персистирующая БА	Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов + ингаляционный пролонгированный b2-агонист (например, фиксированная комбинация: флутиказон/ сальметерол) + один или более следующих лекарственных средств при необходимости: Теофиллин с медленным высвобождением, Пероральный пролонгированный b2-агонист, Системный глюкокортикостероид

На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист по потребности, но не чаще 3-4 раз в день. Другие средства скорой помощи: ингаляционный антихолинергический препарат, или короткодействующий системный b2-агонист, или теофиллин с немедленным высвобождением

В настоящее время лечение ИГКС рекомендуют:

• начинать на ранних этапах лечения болезни (уже при легкой персистирующей БА)
• продолжать длительно
• стартовые дозы должны быть достаточно высокими (соответственно тяжести течения болезни)
• достигнутый результат (контроль) можно поддерживать низкими дозами ИГКС

Аллерговакцинация причинно - значимым аллергеном

Рекомендуется при сенсибилизации к аллергенам:

• микроклещей домашней пыли, пыльцевым
• грибковым (Alternaria,Cladosporium)
• эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам
• аллергенам перепончатокрылых жалящих – детям в возрасте старше 5 лет подкожным и сублингвальным методом в период стойкой ремиссии болезни (спонтанной или медикаментозной) преимущественно при легком и среднетяжелом течении заболевания.

Противопоказания для иммунотерапии аллергенами: Оставайтесь рядом с нами на facebook:

• обострение основного заболевания
• значительные необратимые изменения в дыхательной системе при бронхиальной астме, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью (хроническая эмфизема, распространенный деформирующий бронхит, бронхоэктазы и др.)
• острое интеркуррентное заболевание
• хроническое заболевание в стадии обострения
• сочетание атопии с иммунокомплексными болезнями
• ревматологические заболевания
• хронические заболевания с недостаточностью функции пораженных систем (почечная недостаточность, печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения)
• активный туберкулезный процесс любой локализации
• злокачественное заболевание
• иммунодефицитные состояния

Диетотерапия 

• Диетические режимы пациентам с БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов.
• Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению.
• Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и др., которые неблагоприятно влияют на течение БА.
• Не рекомендуются прохладительные газированные напитки и лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.
• Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии.
• Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты (аналоги аспирина) - содержатся во многих пищевых продуктах.
  • фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;
  • ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;
  • овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель; миндальный орех.
• Больным с аспириновой непереносимостью противопоказаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель – тартразин;
• Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты.

Физическая активность

• С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой, должны заниматься физической культурой.
• Занятия физической культурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации.
• Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.
• Гипокинезия детей, больных астмой, неблагоприятно сказывается на их росте и развитии, снижает функциональные резервы организма.

Профилактика БА

В современной клинической аллергологии существует условное понятие: «аллергический марш»

• Первым шагом аллергического марша является генетическая предрасположенность к атопии
• Вторым шагом - развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка. 
• Последующие шаги «аллергического марша» - расширение спектра сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и формирование аллергических заболеваний респираторного тракта. 

В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы.

Цель первичной профилактики - предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.

• В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
• Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. 
• предупреждение развития сенсибилизации у детей группы риска.
• В группу риска по развитию аллергических заболеваний следует относить детей с наследственной предрасположенностью к атопии.
• Профилактика аллергических болезней у детей, родители или кровные родственники которых страдают аллергической патологией, должна начинаться антенатально. 
• Важно исключить необоснованный и избыточный прием медикаментов, профессиональные вредности, контакт с лако-красочными изделиями и средствами бытовой химии. 
• В последующем - сохранение грудного вскармливания, гипоаллергенное питание матери в период кормления грудью. Из питания кормящей матери рекомендуется исключать орехи, рыбу и яйца. 
• До шести месяцев ребенка необходимо исключительно вскармливать грудным молоком или искусственной смесью с профилактическим эффектом.
• Детям группы риска до 1 года не рекомендуется вводить коровье молоко, до 3 лет - рыбу, до 2 лет – орехи и яйца. 
• Необходимо с момента рождения ребенка исключить пассивное курение. 
• Следует оберегать ребенка от контакта с предметами бытовой химии, парфюмерии в аэрозольной упаковке.

Вторичная профилактика 

• Ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. 
• В эту группу относят детей с атопическим дерматитом и аллергическим ринитом, с отягощенным семейным анамнезом по бронхиальной астме в сочетании с повышением в крови уровня общего IgE и выявлением значимых количеств специфических IgE к аэроаллергенам.
• Вторичная профилактика аллергических заболеваний включает:
• гипоаллергеное по показаниям питание, рациональный двигательный режим, закаливание ребенка, создание гипоаллергенного быта, рациональный контроль аллергического воспаления в шоковом органе при АД и АР 
• В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия. 
• Доказан профилактический эффект длительного (4 – 6 мес.) лечения цитиризином в возрастной дозе.

Третичная профилактика 

• Направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода. 
• Она включает контроль окружающей среды и создание гипоаллергенного быта, по показаниям - обеспечение гипоаллергенного питания, достаточное пребывание на свежем воздухе и закаливание, оптимальную, соответствующую степени тяжести бронхиальной астмы, базисную противовоспалительную терапию, иммунотерапию причинным аллергеном, оказание адекватной и в полном объеме неотложной помощи при приступах бронхиальной астмы. 
• Иммунотерапия позволяет существенно улучшить долговременный прогноз БА.

Образовательные программы для больных с БА

Обязательным разделом ведения больных с БА является обучение: 

• Именно просвещение и обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий при астме 
• Внедрить систему обучения в практику невозможно без активного участия больного и его семьи, без их образования

Вопросы образования по проблеме астмы в настоящее время рассматриваются широко и включают: 

• повышение качества профессиональной подготовки врачей и поддержание их знаний на современном уровне;
• достижение преемственности в лечении больных на разных этапах с соблюдением партнерства и постоянного общения в рамках врач (медсестра) - больной - семья.

В настоящее время существуют следующие формы предоставления информации больным с БА:

• очные формы: астма-школа, астма-день, телефон помощи;
• заочные формы: брошюры и буклеты, видеофильмы. 

Основной формой очного обучения является астма-школа. В настоящее время это главный метод обучения больных астмой и их родителей в Молдове. Оставайтесь рядом с нами на facebook: