Fii Sanatos

Фебрильные судороги являются объектом пристального внимания педиатров и неврологов, так как могут служить причиной развития у детей эпилепсии, стойкого интеллектуального и неврологического дефицита.

Фебрильные судороги (ФС) – самое частое неврологическое нарушение в детском возрасте. Из самого термина следует, что повышение температуры тела имеет непосредственное отношение к ФС. Механизмы термогенеза при ФС многочисленны и неоднозначны.

Фебрильные судороги — пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях и возникающие у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8—38,5°С (исключая судороги при нейроинфекциях), с возможностью трансформации в афебрильные судороги и эпилепсию.

Диагноз «фебрильные судороги» правомочен в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. 93% первых ФС приходятся на возраст от 6 месяцев до 3 лет. В настоящее время в США и Европе распространенность ФС составляет 2–4%.

Причины

Любое инфекционное заболевание может провоцировать ФС. До трети случаев ФС у детей первого года жизни проявляются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6-го типа; другие вирусы сравнительно редко провоцируют ФС. Значительная роль в провокации ФС принадлежит бактериальному поражению дыхательных путей и острому гастроэнтериту.

Неинфекционные причины возникновения ФС:

• прорезывание зубов
• гипертермии эндокринного, резорбтивного, психогенного, рефлекторного и центрального генезов.

Роль нарушений метаболизма некоторых макро- и микроэлементов (Са и др.) в развитии ФС может быть весьма значительной.

Многочисленными наблюдениями подтверждается генетическая предрасположенность к ФС. A.T. Berg (1992) указывает, что у 24% детей с ФС члены семьи страдали аналогичной патологией. Лишь у 20% пациентов в семейном анамнезе отсутствуют указания на ФС. Тип наследования ФС окончательно не установлен, но предполагается аутосомно-доминантная или полигенная передача. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Обычно фебрильные судороги появляются при подъеме температуры до 38˚и выше. Приступ начинается с замирания тела ребенка в напряженном состоянии, с последующим развитием судорожных подергиваний рук и ног. Чаще приступ ФС протекает по типу генерализованного эпилептического приступа (симметричные тонико-клонические судороги в конечностях), но симптомы указанного состояния не всегда столь однозначны.

Выделяют типичные и атипичные ФС. Первые имеют небольшую продолжительность (до 15 минут), генерализованный характер; показатели психомоторного развития обычно соответствуют возрастным, нет типичных изменений на ЭЭГ.

• При атипичных ФС продолжительность приступа составляет более 15 минут (до нескольких часов), имеется генерализация (возможен фокальный компонент) и латерализация; иногда – постиктальная гемиплегия (в 0,4% случаев), на ЭЭГ нередки фокальные изменения.
• При типичных ФС характерно отсутствие в анамнезе указаний на органическое поражение ЦНС, а при атипичных ФС велика частота перинатального поражения ЦНС и черепно-мозговых травм.

В 96,9% случаев отмечаются простые ФС, а у 3,1% пациентов – сложные - приступы продолжительностью более 30 минут, с рецидивом в течение 24 часов и очаговыми симптомами. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Диагноз ФС устанавливается на основании анамнеза, оценки соматического и неврологического статусов, психомоторного и эмоционального развития, особенностей течения приступа (продолжительность, локализация, генерализация, латерализация, наличие постприступной гемиплегии и т.д.).

Диагностическая ценность лабораторно-инструментальных методов при ФС ограничена.

• ЭЭГ-исследование (через 7–20 дней после приступа; в большинстве стран входит в протокол обследования) и выявляет специфические изменения у 1,4–22% детей с ФС.
• Люмбальная пункция довольно инвазивна, хотя предусмотрена для исключения нейроинфекций у детей с судорогами на фоне фебрильной температуры.
• Тест пароксизмальной активности позволяет определять уровень аутоантител к глутаматным АМРА-рецепторам, относя имеющиеся пароксизмы к эпилептическим или неэпилептическим (по степени деструкции нейронов).
• Результаты биохимического исследования крови позволяют обнаружить различные метаболические нарушения (Са, Mg и др.), поэтому они важны при проведении дифференциальной диагностики ФС с другими состояниями.

Дифференциальный диагноз

Истинные ФС дифференцируют от других судорог, возникающих при повышении температуры:

• эпилептические припадки, вызванные лихорадкой
• судороги при нейроинфекциях (менингит, энцефалит)
• метаболические судороги (гипогликемия, гипокальциемия и т.д.)– при инфекционных заболеваниях и без таковых.

Судороги у детей в возрасте до 6 лет на фоне повышенной температуры бывают обусловлены нейроинфекциями, не являясь истинными ФС. Л.О. Бадалян (1990) указывал, что даже один афебрильный пароксизм свидетельствует о течении эпилепсии. Это положение не столь однозначно, так как афебрильные пароксизмы могут вызываться интоксикациями, быть следствием аффективно-респираторных нарушений и т.д. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Первая помощь

Помощь при ФС в домашних условиях включает в себя 2 момента:

1. предупреждение попадания в дыхательные пути пищи, слюны, рвотных масс
2. предотвращение травм во время судорожного приступа.

Для этого нужно положить ребенка на ровную устойчивую поверхность вдали от травмоопасных (острых, тяжелых) предметов. Положение тела — т.н. спасательная позиция («recovery position») — лежа на боку с лицом, обращенным вниз. Таким образом исключается возможность попадания жидкостей в дыхательные пути. Больше ничего самостоятельно делать не нужно.

До приезда врача нужно постараться запомнить продолжительность приступа и его внешние проявления, эти сведения могут помочь определиться с дальнейшей помощью. Обратить внимание нужно на наличие сознания (реагирует ли ребенок на что-то), позу, открыты или закрыты глаза, положение головы, глаз, конечностей. Врач может попросить очевидцев приступа показать на себе позу и движения ребенка.

Чего нельзя делать при приступе

Во время приступа категорически нельзя вводить в рот любые предметы и доставать язык. Несмотря на распространенный миф, проглотить язык невозможно, а манипуляции во рту могут привести к травмам челюстей, зубов и языка. Более того, обломки введенного в рот предмета или сломанные зубы могут попасть в дыхательные пути, от этого ребенок может погибнуть.

Не нужно стараться с силой удерживать ребенка, т.к. это никак не влияет на ход приступа и бесполезно для пациента. Не нужно пытаться делать при судорогах искусственное дыхание. До полного восстановления сознания нельзя давать ребенку пить воду или лекарства — они могут попасть в дыхательные пути.

Почти всегда приступ заканчивается самостоятельно в течение нескольких секунд или минут.

Лечение приступов ФС

Для коррекции приступов ФС используют диазепам, лоразепам или фенобарбитал. Диазепам назначают в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут, лоразепам – 0,005–0,02 мг/кг/сут, фенобарбитал – 3–5 мг/кг/cут.

Для снижения температуры тела рекомендуются физические методы охлаждения: обтирание тела водой (прохладной или теплой) или спиртовыми растворами, раздевание ребенка, проветривание помещения и т.д.

При ФС показано назначение антипиретиков – ибупрофена и парацетамола. Ибупрофен назначают по 5–10 мг/кг (разовая доза) не чаще 4 раз в сутки. Парацетамол применяют в дозе 10–15 мг/кг/сут (ректально – до 20 мг/кг/сут). При ФС начинают снижать повышенную температуру тела, даже когда ее уровень не достиг фебрильных цифр.

Превентивное лечение

Основным вопросом остается целесообразность специфического лечения (межприступного) ФС. В первые два дня лихорадки детям, у которых ранее отмечались ФС, с профилактической целью назначают диазепам – по 0,3–0,4 мг/кг через каждые 8 часов; в качестве альтернативы используется клобазам (0,5 мг/кг/сут, в 1–2 приема).

Три варианта превентивного лечения ФС:

• длительный прием антиэпилептических препаратов (2–5 лет)
• интермиттирующий прием антиэпилептических препаратов
• отказ от медикаментозной профилактики (кроме жаропонижающих средств).

При первом эпизоде типичных (простых) ФС использование антиэпилептических препаратов не показано, а при атипичных ФС и/или повторных эпизодах иногда прибегают к постоянному или интермиттирующему применению антиэпилептических средств, предпочтение отдается карбамазепину и фенобарбиталу.

В настоящее время во всем мире склоняются к полному отказу от медикаментозной профилактики типичных ФС. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Вакцинация при ФС

При вакцинации на 1–2-м годах жизни вместо АКДС (цельноклеточная вакцина) используют АДС, но не АДС-м, так как последний препарат предназначен только для ревакцинации детей старше 6 лет. Иммунопрофилактика гепатита В проводится в полном объеме, а вопрос о вакцинации детей против кори, краснухи и эпидемического паротита решается индивидуально (контроль данных ЭЭГ, учет давности последнего эпизода ФС и т.д.).

Прогноз

В 95% процентов случаев фебрильные судороги исчезают с ростом ребенка и не переходят в эпилепсию. Соответственно, профилактическое лечение антиэпилептическими препаратами в большинстве случаев НЕ показано.

Только у 5% детей страдающих фебрильными судорогами, в будущем развивается эпилепсия. Как правило, это дети, у которых:

• судороги продолжаются более 15 минут.
• судороги имеют фокальный характер - начинаются в одной руке или ноге, и лишь потом распространяются на все тело; во время приступа голова повернута в одну сторону; судороги больше выражены на одной стороне тела и др.
• отец или мать ребенка страдают эпилепсией.

Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных факторов существенно повышает риск развития эпилепсии в будущем, и поэтому требуют профилактического назначения антиэпилептических препаратов.
Разработка протоколов обследования, динамического наблюдения и профилактического лечения детей с ФС пока что остается задачей будущего.