Fii Sanatos

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности), которые связаны с недостаточным кровоснабжением органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, а также часто сопровождаются задержкой жидкости в организме.

Основой хронической сердечной недостаточности является снижение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное поражением мышцы сердца, а также нарушением баланса систем, влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Формы хронической сердечной недостаточности

В зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности (могут ухудшаться, несмотря на лечение) выделяют: 

• I стадия (HI) начальная, или скрытая недостаточность, которая проявляется в виде одышки и сердцебиения только при значительной физической нагрузке, ранее не вызывавшей её. В покое гемодинамика и функции органов не нарушены, трудоспособность несколько понижена.
• II стадия — выраженная, длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом круге кровообращения) при незначительной физической нагрузке, иногда в покое. В этой стадии выделяют 2 периода : период А и период Б.
  • Н IIА стадия — одышка и сердцебиение при умеренной физической нагрузке. Нерезкий цианоз. Как правило, недостаточность кровообращения преимущественно по малому кругу кровообращения: периодический сухой кашель, иногда кровохарканье, проявления застоя в лёгких (крепитация и незвучные влажные хрипы в нижних отделах), сердцебиение, перебои в области сердца. В этой стадии наблюдаются начальные проявления застоя и в большом круге кровообращения (небольшие отеки на стопах и голени, незначительное увеличение печени). К утру эти явления уменьшаются. Резко снижается трудоспособность.
  • Н IIБ стадия - одышка в покое. Вся объективная симптоматика сердечной недостаточности резко усиливается: выраженный цианоз, застойные изменения в лёгких, длительные ноющие боли, перебои в области сердца, сердцебиение; присоединяются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу кровообращения, постоянные отеки нижних конечностей и туловища, увеличенная плотная печень (кардиальный цирроз печени), гидроторакс, асцит, тяжёлая олигурия. Больные нетрудоспособны.
• III стадия (Н III) — конечная, дистрофическая стадия недостаточности . Кроме нарушения гемодинамики, развиваются морфологически необратимые изменения в органах (диффузный пневмосклероз, цирроз печени, застойная почка и др.). Нарушается обмен веществ, развивается истощение больных. Лечение неэффективно. 

В зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности (на фоне лечения может изменяться в сторону как улучшения, так и ухудшения) выделяют:

• I функциональный класс – ограничения физической активности отсутствуют. Привычную физическую нагрузку пациент переносит без появления симптомов. На фоне повышенной физической нагрузки могут появляться одышка или замедленное восстановление сил.
• II функциональный класс – незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью или учащенным сердцебиением.
• III функциональный класс – заметное ограничение физической активности. В покое неприятные ощущения отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности, чем привычная, сопровождается появлением симптомов.
• IV функциональный класс – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления неприятных ощущений. Симптомы хронической сердечной недостаточности присутствуют в состоянии покоя и усиливаются при минимальной физической активности.

В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:

• правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких)
• левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких)
• бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

• систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы – периода сокращения желудочков сердца)
• диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы – периода расслабления желудочков сердца)
• смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

Этиология

• Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения мышцы сердца.
  • ишемическая болезнь сердца (заболевание, связанное с нарушением кровотока по собственным артериям сердца):
    • инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему)
    • ишемическая болезнь сердца при отсутствии инфаркта миокарда.
  • артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).
  • кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии и поражения клапанов сердца).
  • повреждение мышцы сердца лекарственными препаратами (например, некоторые противоопухолевые препараты и препараты для лечения нарушений ритма сердца).
  • эндокринные заболевания (заболевания желез внутренней секреции):
    • сахарный диабет (нарушение поступления глюкозы (простого углевода) в клетки — относительная или абсолютная недостаточность гормона поджелудочной железы (инсулина))
    • заболевания щитовидной железы с повышением или снижением ее функции
    • заболевания надпочечников и др.
  • нарушения питания:
    • ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани)
    • кахексия (истощение организма)
    • дефицит в питании некоторых витаминов и микроэлементов (например, тиамина, селена, карнитина и др.).
  • инфильтративные заболевания (заболевания, при которых в различных органах появляются структуры, не свойственные им в норме):
    • амилоидоз (отложение в органах амилоида – особого комплекса из белка и углевода)
    • саркоидоз (появление в органах плотных узелков, сдавливающих нормальные участки) и др.
  • прочие заболевания:
    • ВИЧ-инфекция (вирусное заболевание, протекающие с нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений)
    • терминальная почечная недостаточность (необратимое нарушений функций почек).
• хроническая сердечная недостаточность вследствие нарушений ритма сердца.
  • мерцательная аритмия (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов)
  • блокады сердца (нарушения проведения электрического импульса по мышце сердца) и др.
• хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения клапанов сердца
  • врожденные пороки сердца
  • приобретенные пороки сердца
• хроническая сердечная недостаточность вследствие заболеваний перикарда (околосердечной сумки)
  • сухой перикардит (воспаление околосердечной сумки без накопления жидкости в ней)
  • выпотной перикардит (воспаление околосердечной сумки с накоплением жидкости в ней)
  • констриктивный, или слипчатый перикардит (воспаление околосердечной сумки со срастанием ее наружного и внутреннего листков)
    
    

Факторы риска хронической сердечной недостаточности

• артериальная гипертензия
• дислипидемия (нарушение обмена жиров в организме)
• сахарный диабет
• ожирение
• курение
• прием алкоголя
• нарушения ритма сердца
• нарушения внутрисердечной проводимости (замедление движения электрического импульса по мышце сердца)
• почечная недостаточность (нарушение всех функций почек).

• одышка – учащенное неглубокое дыхание
• утомляемость – ухудшение переносимости привычных физических нагрузок
• учащенное сердцебиение
• периферические отеки (вначале появляются отеки на стопах и голенях, потом они поднимаются выше с развитием отечности бедер, передней брюшной стенки и области поясницы и др.)
• кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты, при ухудшении состояния в мокроте могут появляться прожилки крови)
• положение ортопноэ (необходимость лежать с приподнятым положением головы (например, на подушках), поскольку в горизонтальном положении усиливаются одышка и кашель).

• анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, утомляемость, отеки, отмечается ли кашель, сухой или с мокротой, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов)
• анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи заболеваний сердца в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (противоопухолевые, противоаритмические и др.), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами. В анамнезе могут быть указания на пороки сердца (нарушения строения и функции клапанов и структур сердца), ВИЧ-инфекцию (вирусное заболевание, сопровождающееся нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений) и др.
• физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явления застоя в легких.
• анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании, а также для выявления осложнений заболевания.
• биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), его фракции, сахара крови, креатинина и мочевины (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), калия для выявления сопутствующего поражения органов.
• анализ гормонов щитовидной железы (помогает выявить патологию щитовидной железы).
• иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и ткани сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).
• эти исследования помогают выявить возможную причину сердечной недостаточности.
• развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) — позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).
• анализ крови на натрий-уретические гормоны (BNP и proBNP) позволяет судить о наличии ХСН, ее стадии, эффективности лечения.
• тест с 6-минутной ходьбой проводится для оценки функционального класса (ФК) ХСН. После 10 минут отдыха сидя пациент ходит в привычном темпе в течение 6 минут. При необходимости пациент может остановиться и отдохнуть или заранее прекратить тест при появлении выраженной одышки, слабости, сердцебиения. В зависимости от пройденного расстояния определяется функциональный класс хронической сердечной недостаточности:
  • более 550 м – хронической сердечной недостаточности нет
  • 426-550 м – I функциональный класс
  • 300-425 м – II функциональный класс
  • 150-300 м – III функциональный класс
  • менее 150 м – IV функциональный класс.
• электрокардиографическое исследование (ЭКГ) — позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку, наличие рубцовых изменений желудочков сердца.
• фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) определяет наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) или диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции клапанов сердца.
• обзорная рентгенография грудной клетки — позволяет оценить структуру сердца и легких, оценить размеры сердца и увеличение его отделов, а также определить наличие застоя крови в сосудах легких и появление свободной жидкости в плевральной полости (пространства между внутренним и наружным листком плевры – оболочки легких).
• эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) — позволяет оценить размеры всех отделов сердца, толщину их стенок, оценить сократительную способность левого желудочка и состояние клапанов сердца. При помощи эхокардиографии можно определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения (сосудах легких). При допплерЭхоКГ (ультразвуковом исследовании тока крови по сосудам и камерам сердца) анализируется движение крови в прямом и обратном направлении.
• чреспищеводная эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик размещается в пищеводе) применяется в случае недостаточно четкого изображения при обычной эхокардиографии, а также при необходимости оценки наличия тромбов в полости правого предсердия при мерцательной аритмии.
• стресс-эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца в покое и после физической нагрузки или после введения лекарственных препаратов, эффект которых подобен выполнению нагрузки. Применяется для оценки резервных возможностей сердца и выявления участков жизнеспособной мышцы сердца.
• спиральная компьютерная томография (СКТ) – метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, и магнито-резонансная томография (МРТ) – метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, – позволяют получить точное изображение сердца.
• коронарокардиография с вентрикулографией (ККГ) – метод диагностики, при котором в сосуды сердца вводится контраст (красящее вещество), делающий их заметными на рентгене. Применяется при ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения кровотока по собственным сосудам сердца).
• эндомиокардиальная биопсия – взятие тканей внутренней оболочки и мышцы сердца для исследования – применяется в сложных случаях для уточнения причины заболевания сердца.
• исследования структуры и функции различных органов (например, почек или желез внутренней секреции) проводятся в случае предположения, что хроническая сердечная недостаточность является следствием поражения этих органов.

• Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки. Пища больных хронической сердечной недостаточностью должна быть достаточной калорийности, легко усваиваться, содержать достаточное количество белка и витаминов. Регулярное взвешивание необходимо, так как прирост массы тела более, чем на 2 кг за 1-3 дня, скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации (срыв защитных механизмов с резким ухудшением состояния) ХСН.
• Режим физической активности.
• Полный отказ от физических нагрузок нежелателен для всех больных ХСН.
• Объем физических нагрузок должен рассчитываться индивидуально, в зависимости от заболевания, приведшего к развитию хронической сердечной недостаточности (например, при миокардите – воспалении мышцы сердца – объем нагрузок должен быть незначительным), и функционального класса хронической сердечной недостаточности.
• Предпочтительнее динамические нагрузки (выполнение внешней работы с изменениями длины скелетных мышц – например, ходьба, плавание, бег, езда на велосипеде), а не статические (развитие максимальных усилий при воздействии на неподвижный объект или удержание неудобного положения тела – например, поднятие тяжестей).
• Для больного хронической сердечной недостаточностью нежелательно пребывание в условиях высокогорья, высоких температур и влажности.
• При необходимости длительного сохранения определенного положения тела (например, при авиаперелетах продолжительностью более 2,5 часов) желательно выполнение гимнастики, ходьбы или просто вставания каждые 30 минут, ношение компрессионного трикотажа.
  
  
• Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных хронической сердечной недостаточностью. Целью данных мероприятий является помощь пациентам и их родственникам:
  • получение информации о заболевании
  • получение рекомендаций по диете
  • физическая активность
  • строгое соблюдение режима приема лекарственных препаратов
  • умение оценивать симптомы сердечной недостаточности
  • немедленное обращение за врачебной помощью в случае ухудшения состояния
    
    

Медикаментозная терапия: выделяют основные, вспомогательные и дополнительные средства

• Основные средства:
  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) позволяют замедлить прогрессирование (ухудшение) хронической сердечной недостаточности, защищают сердце, сосуды и почки, контролируют артериальное давление;
  • антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, обеспечивающая более полный блок фермента, превращающего ангиотензин, чем ингибиторы АПФ) применяются преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (например, появление кашля на фоне их приема) или в комбинации с ними;
  • бета-адреноблокаторы (препараты, блокирующие бета-адренорецепторы сердца, сосудов и легких) контролируют давление и частоту сердечных сокрощений, обладают противоаритмическим эффектом. При хронической сердечной недостаточности бета-блокаторы применяются дополнительно к ингибиторам АПФ;
  • антагонисты рецепторов к альдостерону – препараты со слабым мочегонным действием, задерживающие калий в организме, применяются при выраженной ХСН (3-4 функциональный класс) и у больных, перенесших инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);
  • диуретики (мочегонные) – удаляют из организма избыток жидкости и солей, показаны всем больным с задержкой жидкости;
  • сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения, повышающие силу сердца) в малых дозах применяются преимущественно при мерцательной аритмии (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов);
  • этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот влияют на жировой обмен и свертываемость крови. За счет этого они увеличивают срок жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и инсульта (гибель участка головного мозга вследствие прекращения кровотока к нему или разрыва питающего сосуда).
    
    
• Дополнительные средства медикаментозной терапии:
  • статины (препараты, снижающие образование в печени проатерогенных липидов – жиров, способных откладываться внутри сосудистой стенки и уменьшать просвет сосуда, приводя к ухудшению кровоснабжения органов) применяются, если причиной хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца);
  • непрямые антикоагулянты (препараты, нарушающие синтез (образование) в печени факторов свертывания крови) применяются преимущественно при наличии мерцательной аритмии или повышенном риске тромбоэмболии (закрытие кровеносного сосуда тромбом – сгустком крови, оторвавшимся от места своего образования на стенке сердца или другого сосуда).
    
    
• Вспомогательные средства медикаментозной терапии (применяются в особых клинических ситуациях, осложняющих течение хронической сердечной недостаточности):
  • нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток. Применяются при стенокардии (появление давящих загрудинных болей за счет ухудшения движения крови по собственным артериям сердца);
  • антагонисты кальция (препятствуют вхождению кальция – особого металла – в клетку). Применяются при упорной стенокардии, стойкой артериальной гипертензии (длительное повышение артериального давления), легочной гипертензии (повышение давления в сосудах легких) и выраженной недостаточности клапанов сердца (невозможность клапанов сердца препятствовать обратному току крови);
  • антиаритмические средства используются при нарушениях ритма сердца;
  • дезагреганты (препараты, ухудшающие свертывание крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов – кровяных пластинок) используются для вторичной профилактики инфаркта миокарда (предупреждение развития повторного инфаркта);
  • негликозидные инотропные стимуляторы (препараты, повышающие силу сердца) применяются при выраженном уменьшении силы сердца и снижении артериального давления.
    
    

Электрофизиологические методы терапии

• • имплантация (постановка) электрокардиостимуляторов (искусственных водителей ритма), создающих электрический импульс и передающих его мышце сердца;
  • сердечная ресинхронизирующая терапия – имплантация трехкамерных электрокардиостимуляторов с передачей электрического импульса правому предсердию и обоим желудочкам сердца, что позволяет индивидуально подобрать задержку между сокращениями предсердий и желудочков и обеспечить одновременное сокращение левого и правого желудочков сердца;
  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора – прибора, который помимо создания и передачи электрического импульса мышце сердца способен при возникновении жизнеугрожающей аритмии наносить сильный электрический разряд, прерывающий нарушение ритма сердца.
    
    

Хирургические, механические методы лечения

• • Аорто-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от аорты к сосудам сердца) и маммаро-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от внутренней грудной артерии к сосудам сердца) выполняется при значимом атеросклеротическом поражении сосудов сердца (отложение холестерина внутри стенки сосудов).
  • Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца выполняется при значительной выраженности стеноза (сужение) или недостаточности (неспособность адекватно препятствовать обратному току крови) клапанов.
  • Трансплантация (пересадка) сердца — операция выбора при хронической сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии.
    • Использование аппаратов вспомогательного кровообращения – искусственных желудочков сердца. Данные аппараты полностью внедряются внутрь организма, через поверхность кожи соединяются с аккумуляторными батареями на поясе у пациента. Искусственные желудочки перекачивают из полости левого желудочка в аорту до 6 л крови в минуту, что обеспечивает разгрузку левого желудочка и восстановление его сократительной способности.
  • Окутывание сердца эластическим сетчатым каркасом применяется преимущественно при дилатационной кардиомиопатии (поражение мышцы сердца с увеличением его полостей, происходящим при отсутствии заболеваний сосудов и клапанов сердца и стойкого повышения артериального давления). Данная методика замедляет увеличение размеров сердца, способствует улучшению состояния больного и повышает эффективность медикаментозной терапии. Для подтверждения эффективности данной методики требуется продолжить исследования.

Осложнения хронической сердечной недостаточности

• внезапная сердечная смерть
• нарушения ритма и проводимости сердца
• увеличение размеров сердца
• тромбозы (образование сгустков крови) и тромбоэмболии (отрыв сгустков крови от места их образования, перенесение их током крови и закрытие просвета какого-либо сосуда)
• печеночная недостаточность (нарушение всех функций печени) вследствие застоя крови
• сердечная кахексия (истощение организма вследствие нарушения кровообращения) – снижение массы тела, истончение кожи с появлением плохо заживающих язв (глубоких дефектов)
   

Профилактика

Выделяют первичную, то есть до возникновения хронической сердечной недостаточности, профилактику у людей с высоким риском и вторичную профилактику – предупреждение прогрессирования (ухудшения) хронической сердечной недостаточности.

• Первичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мер по профилактике заболеваний, которые могут привести к хронической сердечной недостаточности. Первичная профилактика направлена на нормализацию образа жизни (диета, физические нагрузки и др.) и борьбу с устранимыми факторами риска (отказ от курения и приема алкоголя, нормализация массы тела и др.).
• Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности – это комплекс мероприятий, направленных на лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности.

Лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.

• при артериальной гипертензии – применение оптимального сочетания лекарственных средств для нормализации артериального давления и защиты органов-мишеней
• при ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца) – улучшение кровотока по артериям сердца, нормализация липидного обмена (обмена жиров в организме), лечение нарушений ритма сердца и др.
• при пороках сердца – своевременное медикаментозное и хирургическое лечение и других пороков сердца и т.д.

Предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности – это своевременное полноценное лечение хронической сердечной недостаточности, которое позволяет:

• снизить скорость прогрессирования
• уменьшить количество повторных госпитализаций
• повысить срок жизни пациентов.

Продолжительность жизни больных с сердечной недостаточностью, в основном, определяется ее тяжестью. Так, выживает в течение 3-4 лет 80% пациентов с I функциональным классом хронической сердечной недостаточности, 60% – с II функциональным классом и не более 30% – с III-IV функциональным классом хронической сердечной недостаточности. Оставайтесь рядом с нами на facebook: